【序言】

专业名词与一般接受的误差，是商业保险常常误解的一个重要缘故

例如一般接受的出现意外便是意想不到，想不到的事都叫出现意外，但保单之中的出现意外却拥有更多的限定；又比如腺癌医学上是肿瘤，但保单之中的肿瘤界定之中常常把腺癌过滤掉……

这类误差一旦造成纠纷案件，社会舆论往往不会站在保险这一边，由于保险理赔的时候可能顾客的状况一般比较惨

义务在谁？感觉还是在保险公司，由于即然保险公司运营这行业，就应当有实力给顾客把合同书讲明白

【实例】

保险公司：中国人寿保险

受益人：邓某

2017年3月30日，购买保险智悦人生商业保险，在其中重疾保额180000元

2018年3月，顾客被确诊为颅内动脉瘤，进行了支撑架协助颅内动脉瘤介入栓塞术

【思索】

中国人寿保险是否该赔付？

【我评价】

这一真不该赔，由于真的不是保险条款

1. 在重疾保险的范围里，“良性脑肿瘤”并不包括“脑动脉瘤”

本案保单采用的是2007版重疾定义：

良性脑肿瘤

指脑的良性恶性肿瘤，早已造成颅内高压，临床症状为眼睛神经乳房浮肿、精神病症状、癫痫病及健身运动感觉障碍等，并危机生命。需由头部断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像检查确认 ，并须符合以下最少一项标准：

（1）具体实行了开颅手术所进行的脑肿瘤彻底摘除或者部分摘除的手术；

（2）具体实行了对脑肿瘤所进行的肿黄金玛卡胶囊瘤放疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病没有在确保范围之内。

这儿的解释非常明确，“脑血管性疾病没有在确保范围之内”，脑动脉瘤刚好是脑血管性疾病

黄金玛卡和奇力片

2. 但是很多人靠判断力都觉得“脑动脉瘤”是“良性脑肿瘤”

良性恶性肿瘤是指细胞的增殖，其实就是体细胞会增多；有一些神经纤维瘤是良性恶性肿瘤，有些则仅仅有点像肿瘤的动静脉畸形；一般脑瘤由于血压值所造成的血管突起，像恶性肿瘤，却不是恶性肿瘤

大道理就是这个意思，但无法寄希望于普通大众具有那么多专业知识吧？

3. 因此，序言当中提到纠纷案件就会产生……

保险公司冤不冤？

冤——因为这条文并不是保险公司制定的，反而是中华医学会及中国保险业协会统一制订出台的，这也是整个行业都需要应用相关条款

不冤——即然保险公司是吃商业保险这碗饭的，就应当有充足的业务能力把条文讲明白

【赔付结论】

拒保

原因：顾客的病症不论是名字或是实际治疗办法都与保单中有关良性脑肿瘤约定的不符合

【司法判决】

一审：保险公司赔

重审：驳回申诉，检察院抗诉

值得关注的是，裁定之中异议的聚焦点之一竟然是是否有执行开颅手术手术：

邓某虽未执行合同书列出的开颅手术所进行的脑肿瘤彻底摘除或者部分摘除的手术，但手术方案是医院门诊依据症状所作出的科学合理挑选。医院门诊手术同意书记载：

手术替代选择：脑动脉瘤夹闭术、脑动脉瘤结扎手术、脑动脉瘤包囊术等这三项均是开颅手术手术。

证实：执行颅内动脉瘤介入栓塞术，并不是所患病未超出开颅手术水平，反而是由于目前医学发展，医院门诊依据上诉人病况所作出的科学合理挑选，不开颅手术，做到痊愈病人的目地。

这一异议点实际上毫无意义，由于不管该用户是不是接受开颅手术手术，都不归属于重疾保险之中“良性脑肿瘤”的范围黄金玛卡能和感康一起吃吗

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这个案子较为有趣，能够拓宽一个点许多黄金玛卡吃一粒做多久

1. 颅脑手术（或是开颅手术手术）

2007版重疾定义之中并没有颅脑手术，不过近些年伴随着市场竞争加重，各保险公司通常会自行添加几十种重疾，在其中颅脑手术就是最常见的保险公司自行添加的病症之一

本案顾客买了商品都还没保“颅脑手术”，假如保了，可不可以赔付呢？

例如市场中热卖的平安福20之中：

开颅手术手术：受益人因疾病和出现意外早已执行全身麻醉中的开颅手术手术（不包含头骨打孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。

理赔时应提供由专业医生开具的诊断证明及手术证实。

因脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤所进行的开颅手术手术没有在确保范围之内。

假定本案顾客购买的是平安福20，可不可以赔付呢？

此外，其他保险公司是否有保颅脑手术呢？与平安福20对比，是否有不同呢？

2. 轻疾版良性脑肿瘤

现阶段流行重疾保险之中都是有轻疾，2007版重疾定义之中都是没有轻疾的标准的，因此轻疾也是各保险公司自行添加的，并没有统一标准

但基本各保险公司的轻疾之中都有较症版良性脑肿瘤，例如平安福20之中：

脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤

指经头部断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或其它影像检查被诊断为以下变病，并具体接受手术或肿瘤放疗。

（1）脑垂体瘤；

（2）脑囊肿；

（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。

本案的用户假如购买保险有带这类轻疾的重大疾病险，是能够赔付的，并且赔付后可以豁免保费（其实就是没付完的保险费用无需再交了，但确保继续有效）

3. 轻疾之中的颅脑手术

轻疾之中也有可能有颅脑手术，例如平安福20之中

轻微颅脑手术

指因疾病和黄金玛卡的功效出现意外已执行全身麻醉中的头骨打孔手术或经鼻蝶窦入颅手术。

理赔时应提供由专业医生开具的诊断证明及手术证实。

假如本案的用户购买保险是平安福20，能不能依照轻微颅脑手术赔付呢？

4.依照2020版重疾定义，此案能不能成功赔付呢？